Направленная тканевая регенерация

Часто мы стараемся найти золотую середину: минимизировать риски, уменьшить количество этапов, уменьшить травматизм хирургических этапов, соблюсти логистику лечения, выполнить по максимально возможному сценарию пожелания пациента, при этом стараясь не выйти за пределы медицинских показаний и противопоказаний…

В случае малейшей ошибки или предпочтения одного пункта в угоду другому мы, к сожалению, сталкиваемся или с осложнениями, или с необходимостью повторения какой-то манипуляции.

Направленная тканевая регенерацияВ данном случае пациентка молодая, очень лояльная, пожелание — максимальная эстетика. Это было понятно и по таким косвенным признакам, как результаты посещения пластических хирургов и косметологов. Еще одно пожелание — все хирургические этапы — в седации. Резюмируя, пожелания пациентки совпадали с нашими и не шли в противовес с планом лечения. И еще один плюс: на информирование о сроках ожидания между этапами пациентка реагировала легко, без проблем.

Тогда мы решили свести все риски к минимуму. Таким образом, разделили хирургические этапы на следующие:

  1. удаление зубов по показаниям
  2. увеличение объема костного гребня во 2-ом сегменте — GBR — (вопрос о типе синус-лифтинга решили оставить на след этап, в момент установки имплантатов)
  3. по результату костной пластики — имплантация с закрытым синус-лифтингом, несмотря на то, что в области имплантата 27 высота гребня около 3мм.
  4. установка формирователей десны с созданием прикрепленной кератинизированной десны.

В процессе эпителизации лунок удаленных зубов была проведена ревизия ранее депульпированных зубов, терапевтическая санация.

Через 3 месяца — GBR.

Между 2-ым и 3-им этапом прошло 8 месяцев. Пациентка почти все это время жила за границей. Связь через куратора.

Договорились с ней провести 4-ый хирургический этап через 6 месяцев. В этот период она будет находиться на ортодонтическом лечении.

Таким образом хирургические этапы логично агрегированы в терапевтическое и ортодонтическое лечение. По завершении ортодонтического этапа будет раскрытие имплантатов, и мы подойдем к ортопедическому лечению.

Параллельно со 2-ым этапом был проведен открытый синус-лифтинг в 1-ом сегменте + GBR методикой сосидж + имплантация 15,16. Но 2-ой сегмент мне показался интереснее для презентации…

Фотоотчет работы

Направленная тканевая регенерацияНаправленная тканевая регенерацияНаправленная тканевая регенерацияНаправленная тканевая регенерацияНаправленная тканевая регенерацияНаправленная тканевая регенерацияНаправленная тканевая регенерацияНаправленная тканевая регенерацияНаправленная тканевая регенерация

Натуральный костный материал

Утрата одного или нескольких зубов беспокоит многих людей, но часто не считается достаточным поводом для посещения стоматолога.

Более того, некоторые из пациентов отказываются от восстановления после хирургического удаления зубов, предпочитая игнорировать проблему длительное время.

Такое поведение приводит к тому, что в дальнейшем терапия значительно усложняется и требует проведения дополнительных оперативных вмешательств, в частности костной пластики.

Направленная тканевая регенерация

Среди большого количества методов коррекции зубного ряда, наиболее эффективным и близким к натуральному, считается установка дентального имплантата, который станет основой для эстетически выполненных коронок.

Подобное хирургическое вмешательство подразумевает наличие достаточного объема костной ткани в месте фиксации, так как имплантат должен быть надежно закреплен и выдерживать жевательные нагрузки. Далеко не у каждого пациента сохранена физиология альвеолярного отростка челюсти в месте, где отсутствует зуб.

Поэтому стоматологам приходится осуществлять дополнительную операцию по восстановлению объема тканей, которую называют костной пластикой. Если этого не сделать, а выполнить имплантацию в условиях дефицита, то появляются следующие последствия:

  • Кость продолжает рассасываться, а процесс распространяется на соседние здоровые участки.
  • Происходит постепенное оголение шейки имплантата, из-за чего нарушается эстетичность конструкции.
  • Имплантат расшатывается и не выдерживает стандартных нагрузок на челюсть.
  • Имплантат проваливается внутрь или выпадает, так как плохо зафиксирован, а резорбция прогрессирует.
  • Проблемы с имплантатом требуют дополнительного стоматологического вмешательства, что не только затратно, но также часто приводит к дополнительным потерям кости.

Пациент должен знать, что атрофические явления в альвеолярном отростке прогрессируют за счет отсутствия нагрузки на кость. Чем дольше он тянет с походом к стоматологу, тем больше рассасывается и деформируется его кость. В самых запущенных случаях, при наличии дополнительных триггеров (возраста, кист и так далее), кость истончается настолько, что возникают спонтанные переломы.

Виды костной пластики

Восстановление костной ткани пациентам, которым требуется имплантация, может быть нескольких видов.

Врач подбирает технику операции, опираясь на индивидуальные особенности пациента, которые получает после комплексного обследования. Не последнюю роль играет и локализация проблемы.

Всего существует 4 методики восстановления объема альвеолярного гребня, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки.

Расщепление альвеолярного отростка

Методика, которая позволяет эффективно увеличивать толщину альвеолярного гребня на любом участке челюстей. В современной стоматологии такая костная пластика считается наиболее удачной, если не хватает ширины кости.

Кроме того, она подразумевает одновременную установку имплантатов, что сокращает длительность лечения в два раза. Расщепление альвеолярного отростка не требует установки дорогостоящих костнопластических материалов и защитных мембран.

Наиболее удачным выбором станет натуральный костный материал для костной пластики.

Направленная тканевая регенерация

Основные достоинства методики:

  • Быстрое и качественное восстановление собственной костной ткани за счет того, что трансплантат погружается в губчатый слой кости, где в большом количестве присутствуют кровеносные сосуды.
  • Возможно использование дешевых костных материалов, которые все равно приживутся из-за трехстороннего окружения сосудами с питательными веществами.
  • Одновременная установка имплантатов (даже если фиксировать имплантаты будут после приживления костного материала, то для этого все равно потребуется подождать всего лишь 3 месяца, что гораздо меньше, чем в других методиках).

Такая костная пластика в некоторой степени компенсирует даже высоту альвеолярного гребня, но редко применяется при значительных истончениях.

Подсадка костного блока

Техника увеличения объема костной ткани, которая позволяет увеличить альвеолярный отросток в ширину и в высоту. Данная методика чаще всего подразумевает использование аутогенного трансплантата, который удачнее всего приживается и почти не дает риска отторжения. Места для забора блока:

  • бугор верхней челюсти;
  • скуло-альвеолярный гребень;
  • подбородочный участок нижней челюсти.

Хуже приживаются, но тоже используются материалы от другого человека и блоки животного происхождения.

Направленная тканевая регенерация

Суть операции заключается в привинчивании костного блока специальными винтами. Сверху конструкция покрывается специальной костной стружкой, а затем ограничивается защитной мембраной. После этого врач накладывает швы на мягкие ткани десны. Здесь затруднительно и рискованно сразу устанавливать имплантации, поэтому от одномоментной имплантации отказываются.

НТР или направленная тканевая регенерация

Данная методика включает в себя использование костнопластического материала для подсаживания и коррекции атрофии высоты и ширины альвеолярного отростка, а также специальной коллагеновой мембраны.

Такие защитные конструкции, которые позволяют также удерживать трансплантат на определенном месте, могут быть резорбируемыми, то есть самостоятельно рассасываться.

В противном случае требуется дополнительное удаление конструкции.

Барьерная мембрана для НТР должна быть максимально прочной и четко фиксировать костный материал. Поэтому лучше воспользоваться титановыми или другими подобными конструкциями и не волноваться о результатах костной пластики.

Синус лифтинг

Операция синус лифтинга выполняется только на верхней челюсти, так как она тесно связана с гайморовой пазухой.

Суть хирургического вмешательства заключается в приподнимании дна верхнечелюстного синуса путем отслаивания его мембраны от надкостницы и заполнения пространства трансплантатом.

Существует несколько вариаций данной методики, но везде стараются использовать трансплантаты натурального происхождения, чтобы увеличить скорость приживления и сразу установить имплантаты.

Направленная тканевая регенерация

Синус лифтинг бывает латеральным и вертикальным. Первый вариант еще называют открытым, так как здесь проводится просверливание хирургического доступа к гайморовой пазухе через переднюю поверхность десны.

Вертикальный или закрытый (щадящий) синус лифтинг выполняется через заранее созданное ложе для имплантата, поэтому он считается менее травматичным. Выбор методики лежит на плечах стоматолога, так как каждая из методик имеет свои показания.

В частности, закрытая операция не проводится в условиях чрезмерной атрофии альвеолярного гребня.

Виды трансплантатов для костной пластики

Натуральный костный материал для костной пластики в условиях современной медицины используется не так часто, как кажется. Инновационные технологии изготовления искусственных трансплантатов позволяют избежать множества недостатков и рисков применения натуральных материалов.

Направленная тканевая регенерация

Всего существует четыре вида трансплантатов для проведения костной пластики:

  • Аутогенный материал. Трансплантаты, которые берутся из разных участков челюсти, подбородка или твердого неба у самого пациента. Приживается быстрее и удачнее всего, так как не имеет антигенов, на которые среагирует иммунитет человека. Однако установка подобных трансплантатов подразумевает дополнительное вмешательство. В периоде восстановления нужно будет наблюдать за несколькими операционными доступами и ухаживать за ними.
  • Аллогенный материал. Натуральный костный материал, который берется от другого человека. Как правило, используются трупы, то есть для применения таких трансплантатов нужны специальные законы, позволяющие забирать какие-либо части тела у умерших людей. Аллогенный материал приживается хуже, но тоже абсолютно безопасен, так как проходит ряд обработок и контролей качества.
  • Ксеногенный трансплантат. Материалы животного происхождения в условиях современных технологий пользуются большим успехом. Они изготавливаются из тканей крупного рогатого скота и тщательно модифицируются до подходящей человеку структурной конструкции или стружки. При заполнении пространства таким материалом, врач повышает вероятность повышенной регенерации собственной кости пациента.
  • Синтетический материал. Искусственные конструкции широко используются по нескольким причинам. Основной из них является низкая стоимость материала. Кроме того, пациент может 100 % не сомневаться в безопасности трансплантата, созданного синтетическим путем.
Читайте также:  Жжение десен: причины и лечение

В подборе материала для костной пластики участвует пациент, так как финансовая сторона вопроса находится не на последнем месте. Стоматолог обязан подробно разъяснить человеку все особенности натуральных и синтетических трансплантатов, а также порекомендовать наиболее оптимальные варианты.

Особенности натурального костного материала

Трансплантаты, созданные из органических материалов, имеют свои преимущества и недостатки. В зависимости от вида костнопластического вещества, будут отличаться и его способности. Каждый трансплантат имеет два основных свойства:

  • способствует регенерации собственных тканей альвеолярного отростка у пациента;
  • является поддерживающей конструкцией для костных клеток и фундаментов для их восстановления.

Направленная тканевая регенерация

Натуральные материалы человеческого происхождения максимально способны увеличивать регенерацию.

Особенно такое действие повышается, если в процессе костной пластики пациенту внедряют, помимо трансплантата, сконцентрированную кровь, взятую предварительно из вены и прошедшую центрифугирование.

Синтетические конструкции больше направлены на то, чтобы служить поддержкой для атрофированного альвеолярного гребня.

Пациенты часто опасаются устанавливать трансплантаты от животных или других людей из-за риска получить какие-нибудь заболевания или высокой, как им кажется, вероятности отторжения. На самом деле, процесс создания костнопластического материала в стоматологии проходит целый ряд контрольных проверок, прежде чем допускается до стоматологических клиник.

Ни один из трансплантатов не представляет никакой угрозы для пациента, поэтому риск инфицирования можно исключить. Однако менее успешное приживление действительно характерно для таких конструкций, поэтому врач должен учитывать индивидуальные особенности здоровья человека.

Например, пожилым людям редко фиксируют аутогенные трансплантаты, так как им опасно выполнять дополнительный этап по забору тканей.

Альтернатива натуральному материалу

Современная медицина постоянно создает синтетические конструкции разного применения. В стоматологии активно модернизируются синтетические трансплантаты, которые гораздо дешевле по себестоимости, но не уступают характеристиками натуральным материалам. Рекомендуется использовать наиболее современные и проверенные виды синтетических трансплантатов, ведь они лучше всего приживаются.

Направленная тканевая регенерация

Некоторые стоматологи полностью отказываются от натурального костного материала для костной пластики и закупают искусственные трансплантаты. Чаще всего они имеют гранулированную форму, что позволяет быстро отрегулировать объем восстановления кости.

Отсутствие органической составляющей в материале снижает иммунную несовместимость и минимизирует процессы отторжения.

Нередко именно применение синтетических трансплантатов позволяет одномоментно провести имплантацию и прочно зафиксировать искусственные корни для будущих коронок.

Чем можно заменить костную пластику?

Имплантация в условиях атрофии костной ткани нецелесообразна в классическом варианте, однако существует альтернативная методика базальной фиксации имплантатов. В любом случае, восполнение дефицита ширины или высоты альвеолярного гребня более физиологично и эффективно, но в ситуации, когда подобная операция невозможна, выполняют специфическую имплантацию при наличии резорбции.

Направленная тканевая регенерация

Базальная имплантация подразумевает использование небольших и отличающихся по форме имплантатов. Они крепятся в те слои кости челюстей, где не происходит рассасывания. Кроме того, возможна установка искусственного корня под углом или в ткани скуловой кости.

Такие имплантаты сразу закрываются коронками, после чего их можно использовать, как обычные зубы. Немедленная нагрузка простимулирует процесс роста собственной костной ткани.

Однако эстетичность таких конструкций не слишком высока, из-за чего предпочитают выполнять костную пластику.

Запишитесь прямо сейчас на первичную консультацию

Наш администратор свяжется с вами в течение одной минуты!

Направленная тканевая регенерация

Наращивание утраченного объема костной ткани

После удаления и выпадения зубов происходит уменьшение костной массы челюсти из-за отсутствия жевательной нагрузки. Если утраченный корень зуба не был замещен имплантом, костная ткань начинает сокращаться.

Поэтому в стоматологии проводят наращивание костной ткани — операцию по восстановлению необходимого объема костной массы.

Как проводится операция, в каких случаях пациентам противопоказана имплантация зубных протезов?

Направленная тканевая регенерация

Не всегда объем костной массы уменьшается после удаления зубов, иногда причинами атрофии челюсти кости могут быть:

  • возрастные изменения;
  • травмы зубов или челюсти;
  • анатомические особенности строения челюсти;
  • некачественно сделанные съемные протезы;
  • генетические особенности пациента;
  • инфекционные заболевания ротовой полости.

С возрастом нарушаются обменные процессы, кости становятся рыхлыми, хрупкими, из них активно вымывается кальций. Все это приводит к атрофии костной массы и требует коррекции.

Долгое ношение съемных протезов отрицательным образом сказывается на костно-челюстных структурах: протезы не могут обеспечить равномерную жевательную нагрузку на кости челюсти, что приводит к атрофии.

Атрофия может быть заложена в генах и являться следствием генетической предрасположенности. Аномальное строение черепа встречается крайне редко.

На качество структуры костной ткани оказывают воздействие и инфекционные заболевания полости рта — патологии пародонта, кисты, новообразования, гранулемы.

Это обусловлено проникновением инфекции в ткани десны и образованием очагов гнойного воспаления. Киста образуется около корня зуба, постепенно разрушая костную ткань.

Запущенные формы пародонтита приводят к выпадению здоровых зубов из-за патологических изменений альвеолярных отростков — соединяющих корень с костью челюсти.

Наращивание костной массы на нижней челюсти отличается от операции по восстановлению костного объема на верхней. Это обусловлено особенностью строения черепа — расположением гайморовых пазух.

Длина штифта протезов не позволяет им прочно закрепиться в кости челюсти, есть риск нарушения целостности пазух.

Деформация гайморовой пазухи приводит к инфицированию тканей и развитию хронического гайморита.

Направленная тканевая регенерация

Последствия атрофии костной ткани

Убывание костной массы приводит не только к нарушению жевательной функции, оно имеет отрицательные эстетические и физиологические последствия:

  • изменение формы лица — западание губ, впалые щеки;
  • появление морщин вокруг губ и рядом с ними;
  • изменение качества дикции — шепелявость, нечеткость артикуляции;
  • изменение прикуса и связанные с этим проблемы;
  • некачественное пережевывание пищи, нарушение работы ЖКТ.

Противопоказания к имплантации зубов

Однако в некоторых случаях имплантация зубных протезов и связанная с ней операция по восстановлению объема костных структур имеет противопоказания:

  • заболевание остеопорозом;
  • психоневрологические заболевания;
  • острые воспалительные процессы ротовой полости;
  • хронический гайморит и операции на гайморовых пазухах;
  • полипы в носу и иные новообразования;
  • заболевания кровеносной системы, плохая свертываемость крови;
  • заболевания иммунной системы — ВИЧ, СПИД.

Остеопластика противопоказана при наличии злокачественной опухоли и пациентам преклонного возраста. Во многих случаях в операции отказывают заядлым курильщикам — имплантированный блок трудно приживается, есть риск разрыва операционных швов и выпадения импланта.

Направленная тканевая регенерация

Как происходит наращивание костной ткани

Наращивание костной ткани при имплантации зубов проходит в несколько этапов. Предварительно хирург осматривает полость рта и определяет необходимый объем работы. Состояние челюсти больного покажет рентгеновский снимок — где требуется восстановление объема кости, и в каких количествах. Затем выбирается заместительный материал.

Материал для наращивания костной массы:

  • пересадка костного блока из нижней челюсти;
  • пересадка костной крошки животного — обычно, быка;
  • синтетический материал, провоцирующий рост тканей.

В недавнем прошлом практиковалась пересадка кости недавно умершего человека. Однако данный метод не всегда подходит, как и заместительный блок кости животного.

Чаще наращивание производят с помощью синтетических наполнителей. Этот материал экологичен, не вызывает аллергии, хорошо приживается. Единственным минусом является стоимость синтетического волокна.

Алгоритм действий хирурга:

  • местная анестезия либо общий наркоз;
  • надрезание десны и наполнение полости заместительным материалом;
  • наложение защитной мембраны и ушивание слизистой.

Для меньшего дискомфорта хирургические нити для ушивания десны изготовлены из саморассасывающегося материала, поэтому снимать швы не нужно. Наращивание стоматологом длится от сорока минут до нескольких часов.

Когда устанавливают зубные протезы? В некоторых случаях при синус-лифтинге (коррекция верхней челюсти) производится установка зубных имплантов. Это возможно при закрытом синус-лифтинге, в случае открытой операции пациенту устанавливают протезы после полного заживления десны — через полгода.

Направленная тканевая регенерация

Синус-лифтинг верхней челюсти

Какими методами может быть установлена имплантация костной массы больному? Для этого применяют несколько вариантов:

  • синус-лифтинг для коррекции верхней челюсти;
  • направленную тканевую регенерацию;
  • дистракционный остеогенез;
  • пересадку аутогенного блока.

Синус-лифтинг может производиться открытым и закрытым способом. При небольшой атрофии применяют закрытый метод вместе с установкой зубных имплантов. При выраженной атрофии проводят операцию открытого типа — с разрезом десны и установкой костного блока необходимого объема.

При открытом синус-лифтинге устанавливают временные пластмассовые зубы, которые через полгода заменяют постоянными. Преимуществом синус-лифтинга перед методом съемного протезирования является полное восстановление жевательной нагрузки с прекращением атрофии. Этим костная пластика отличается от других методов протезирования, которые не могут предотвратить дальнейшую атрофию.

Недостатками синус-лифтинга могут быть следующие осложнения:

  • хронический ринит/гайморит в случае деформации гайморовых пазух;
  • образование очагов воспаления из-за попадания инфекции в ткани;
  • полное отторжение костного блока, расхождение швов;
  • оголение защитной мембраны.

Осложнением после операции может быть повышение температуры, сильный отек тканей, болезненность. После операции рекомендуется принимать обезболивающие, не нагружать организм чрезмерной физической нагрузкой и не наклоняться вперед. Это обусловлено риском создания перепада давления внутри черепа, что может привести к разрыву швов и выпадению вживленного импланта.

Читайте также:  Сколько сохраняется кровяной сгусток в лунке после удаления зуба?

После синус-лифтинга запрещается:

  • планировать авиаперелеты в течение трех месяцев;
  • посещать солярии, бассейны, сауны и русскую баню;
  • пить жидкости через соломинку;
  • курить и употреблять спиртное;
  • выполнять тяжелую физическую работу.

Направленная тканевая регенерация

Другие методы остеопластики

Рассмотрим методы пересадки костных блоков, направленной тканевой регенерации, дистракционного остеогенеза и восстановления контура десны.

Метод НТР

Направленная тканевая регенерация предполагает активацию собственных тканей к росту. В этом случае вживляют заместительную биоткань и изолируют ее от десны с помощью стоматологической мембраны. Защитная пленка обеспечивает сохранность биоматериала от вымывания и воздействия внешних факторов. Постепенно масса кости восстанавливается за счет регенерации тканей.

Мембрана может быть выполнена из рассасывающегося материала. Мембрану из не рассасывающегося материала удаляют через определенный срок. Выбор материала зависит от клинического случая пациента и определяется хирургом-стоматологом.

Пересадка блоков

Данный метод операции проводится с помощью донорской кости, изъятой у пациента из нёба, нижней челюсти или подбородка. Аутотрансплантат приживается быстро, отторжения не вызывает.

Однако данный способ подходит лишь для коррекции ширины кости, но не решает вопрос с высотой. Другим недостатком прямой пересадки является невозможность одновременной установки зубных протезов: блок сначала должен прижиться.

В общей сложности пациент вынужден перенести три хирургических манипуляции: изъятие донорского материала, вживление блока, установка имплантов.

Дистракционный остеогенез

Метод дистракционного остеогенеза предполагает расширение (увеличение объема) уже имеющейся костной массы. Хирург растягивает кость, а образовавшиеся пустоты заполняются собственными клетками — регенератом. Метод применяется в случае аномального строения челюсти либо после травм челюсти.

Пластика нижней челюсти

Как проводится пластика нижней челюсти? Сложность метода — близкое расположение артерии и нерва, отвечающего за работу мышц челюсти. При неблагоприятном ходе оперативного вмешательства есть риск утраты жевательной функции и онемения языка. Для смещения нерва осуществляют микро операцию с помощью 3D моделирования, сверяя результаты с данными компьютерной томографии челюсти.

Восстановление контура десны

Атрофия костной ткани прямым образом сказывается на уменьшении объема тканей десны. В результате данной патологии оголяются корни зубов, что доставляет психологический и физиологический дискомфорт пациенту.

Оголенные корни не защищены эмалевым покрытием и реагируют болью на термические перепады. С точки зрения эстетики оголенные коронки доставляют неудобство при общении.

После восстановления костного объема проводят манипуляции для ускорения регенерации мягких тканей.

Остеопластика при пародонтите

Заболевание пародонта в запущенной форме приводит к утрате здоровых зубов. Стоматологи применяют направленную регенерацию кости, которая восстанавливает высоту челюсти и предотвращает развитие челюстного остеопороза.

Направленная тканевая регенерация

Преимущества остеопластики

Многие пациенты опасаются хирургического решения вопроса с утратой зубов и довольствуются съемными протезами. Однако они не решают вопрос со здоровьем челюстной кости, а провоцируют дальнейшее развитие атрофии.

Во-первых, съемные протезы не обеспечивают равномерную жевательную нагрузку на челюсть.

Во-вторых, из-за дальнейшего убывания костной массы протезы требуют коррекции или замены по причине несоответствия размеров новой форме челюсти.

Несмотря на возможные осложнения в послеоперационный период, остеопластика решает важные вопросы эстетики и здоровья:

  • полное восстановление жевательной функции;
  • восстановление природного контура лица;
  • возможности установки зубных имплантов;
  • предотвращение развития локального остеопороза.

Итог

Остеопластика — это единственный метод восстановления природных функций челюсти без риска развития патологий. Чтобы избежать операции по возмещению большого объема атрофированной кости, необходимо сразу же устанавливать имплант вместо утраченного зуба. Через полгода после удаления зубного корня начинается необратимый процесс атрофии костной ткани.

Используемые источники:

  • «Дентальная имплантология: хирургические аспекты» (Майкл С. Блок)
  • «Зубное протезирование на имплантатах» (Суров О.Н.)
  • Lee, SL (2007). Applications of orthodontic mini implants. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co, Inc.
  • Santo, Catapano; Francesco, Mollica; Nicola, Mobilio (2016-08-17). «Ceramic Materials as an Alternative to Titanium for Dental Implant Fabrication». Dental Implantology and Biomaterial.
  • Colgate 31%, 34404 голоса34404 голоса 31%

Современные методы реконструктивного лечения пародонта – STOMWEB.RU

Регенеративные методы лечения пародонта повышают выживаемость зубов, замедляя прогрессирование пародонтита и избавляя от необходимости повторного вмешательства, обеспечивая долгосрочную стабильность результата.

Решение об удалении зуба по поводу заболевания пародонта с дальнейшей установкой имплантата должно быть очень обдуманным. У пациентов с высоким комплаенсом, даже при существенной потере тканей пародонта может быть достигнута высокая выживаемость естественных зубов в течение долгого времени.

Несмотря на то, что такие факторы как курение, вовлечение фуркации в процесс и подвижность третьей степени увеличивают риск выпадения зуба в 5 раз, раннее удаление обычно противопоказано.

При условии адекватного лечения и поддержки состояния пародонта, естественные зубы способны на лучшую долговременную выживаемость, в сравнении с дентальными имплантатами, кроме того, они позволяют сохранить более высокий уровень кости.

Регенерация пародонта это сложный биологический процесс повторного формирование поддерживающего аппарата зуба, включая альвеолярную кость, периодонтальную связку и пораженный ранее цемент корня. Для регенерации тканей необходимы клетки-предшественники, сигнальные молекулы, кровоснабжение и наличие каркаса.

Различные ткани, входящие в поддерживающий аппарат зуба, должны быть восстановлены с сохранением всех своих характеристик и анатомии. Цемент корня является минерализованной соединительной тканью и в нормальных условиях почти не резорбируется, лишь небольшое его количества откладывается в течение жизни.

Периодонтальная связка – неминерализованная соединительная ткань, которая находится между цементом корня и альвеолярной костью – кальцифицированной  тканью, которая подвержена нормальным процессам резорбции и аппозиционного роста.

После традиционного  пародонтологического лечения, заживление происходит, как правило, за счет появления большого по площади эпителиального прикрепления там, где раньше была оголенная поверхность корня зуба, и лишь в апикальной области дефекта появляется небольшое новое соединительнотканное прикрепление, новый цемент и костная ткань.

Реконструктивные методы лечения пародонта в сравнении с традиционными хирургическими методами показывают результаты более благоприятные по таким критериям, как долгосрочная стабильность, выживаемость зубов, уменьшение прогрессирования пародонтита и необходимость повторного вмешательства через определенное время.

Клинически реконструкцию пародонта можно проводить с использованием барьерных мембран, графта, модификаторов заживления ран и их комбинаций.

Направленная тканевая регенерация основана на использовании барьерной мембраны для изоляции костного дефекта от тканей десны с высоким регенеративным потенциалом (соединительная ткань и эпителий), чтобы они не мешали восстановлению периодонтальной связки и костной ткани.

Несмотря на то, что данная механико-биологическая концепция широко известна и доказана как в доклинических, так и в клинических исследованиях,  она обладает рядом недостатков: сложность применения при лечении множественных проксимальных дефектов, риск осложнений, связанных с оголением мембраны, невозможность качественной адаптации мембраны к корням неправильной формы.

Эти недостатки ограничивают применение направленной тканевой регенерации в реконструктивной хирургии пародонта

В настоящее время для использования в клинике доступны два препарата, содержащих факторы роста и/или дифференциации: протеины эмалевой матрицы и тромбоцитарный фактор роста, смешанный с костным заменителем на основе бета-трикал

Направленная костная регенерация при реконструкции альвеолярного костного объема в области дентальной имплантации

Частичное или полное отсутствие зубов по-прежнему остается одной из главных проблем современной стоматологии.

Использование дентальных имплантатов в качестве долговременных искусственных внутрикостных опор позволило кардинальным образом изменить эффективность подходов к устранению дефектов и деформаций зубных рядов, а также восстановлению окклюзионных взаимоотношений [8, 10, 17, 22, 24].

Достижение ожидаемых эстетических и функциональных результатов стоматологического имплантологического лечения невозможно без правильного позиционирования имплантатов.

Поэтому в числе диагностических мероприятий комплексной оценки исходных условий с точки зрения хирургии и протезирования особое место занимает анализ количественных и качественных характеристик альвеолярной костной ткани челюстей [6, 7, 18, 42].

При частичном или полном отсутствии зубов встречаемость различных вариантов уменьшения альвеолярного костного объема челюстей составляет не менее 30% [31].

Такого рода дефекты и деформации возникают при снижении функциональной нагрузки на костную ткань с последующей ее атрофией, являются исходом лечения воспалительных заболеваний, доброкачественных новообразований и травматических повреждений.

Совершенствование методик дентальной имплантации невозможно без улучшения результатов восстановления объема альвеолярной костной ткани челюстей.

Для этого применяются различные методы реконструктивных вмешательств, результатом которых должен стать увеличенный или восстановленный костный объем, необходимый для оптимального позиционирования и полноценного функционирования имплантатов, исходя из их числа и размеров, а также возможности проведения коррекции состояния подвижных и неподвижных мягких тканей в зоне имплантации. Это, наряду с положительным влиянием на ближайший и отдаленный прогноз дентальной имплантации, способствует расширению показаний для проведения стоматологического имплантологического лечения [3, 11, 26].

Методами реконструктивных вмешательств в области альвеолярной костной ткани челюстей являются: трансплантация костных блоков (свободная костная пластика), сегментообразующая остеотомия («сандвич»-пластика), межкортикальная остеотомия, направленная костная регенерация (НКР), дистракционный остеогенез.

Читайте также:  Почему кровоточат десны под коронками?

Каждый из перечисленных методов характеризует показания, степень операционной травмы, определенный процент осложнений, количество которых, например, при свободной костной пластике может доходить до 50% [14, 15, 20, 25, 29, 33, 36, 39, 43].

При НКР используются не только костно-пластические, но также изолирующие/изолирующие каркасные материалы, которые обеспечивают барьерную функцию, «уравнивая» потенциал мягкотканного и костного заживления.

Течение раневого процесса после применения НКР характеризуется сложными условиями для заживления, которые возникают вследствие избыточного напряжения в мягких тканях [1, 12].

Возможности метода НКР реализованы далеко не полностью. Методическое и практическое совершенствование хирургических подходов позволит на качественно новом уровне решать вопросы восстановления/увеличения объема альвеолярной костной ткани челюстей.

Впервые концепция направленной тканевой регенерации была предложена Melcher в 1976 г. В последующем наиболее значимым и перспективным ее разделом стала направленная костная регенерация.

Регенерация — процесс обновления структурных элементов организма и восстановление их количества, направленный на сохранение необходимого уровня функциональной активности в нормальных условиях.

Поэтому процесс непрерывного обновления структур организма следует определять термином «физиологическая регенерация».

Регенерация, когда при утрате или убыли части органа, в том числе костного, наличии раневого дефекта происходит восполнение/заживление путем размножения клеток, получила название «репаративная регенерация» [27].

Заживление хирургических ран протекает в ходе процессов репаративной регенерации и определяется, в том числе, скоростью репопуляции детерминированных и индуцибельных клеток, сроками, качественными и количественными показателями ремоделирования тканевых структур.

В костной ткани прослеживается наиболее четкая клеточная иерархия, в которой представлены, в том числе, стволовые и транзиторные клетки. Последние через стадию преостеобластов становятся остеобластами. Жизненный цикл остеобластов составляет около 40 дней; остеобласты, дав ростки для матрикса новой кости, трансформируются в длительно живущие остеоциты.

В 1982 г. Nyman и соавт. представили данные, свидетельствующие о способности периодонта и цемента корня зуба положительно влиять на репарацию альвеолярной костной ткани в зоне пародонтального дефекта при условии отграничения последнего от мягких тканей с помощью изолирующего материала из целлюлозы [цит. по 5].

Разные сроки заживления околозубных мягких и твердых тканей были описаны в рамках феномена «биологической гонки», когда аппозиционный рост альвеолярной кости «запаздывал» на 2-3 нед. Таким образом, изолирующие материалы устраняли временно`й диссонанс в реализации регенераторного потенциала различных тканей, включенных в область хирургической раны.

Первоначальное заживление глубокой хирургической раны, включающей два уровня — мягкие ткани и подлежащую кость, происходит синфазно, но в разные сроки: в мягких тканях в течение 1-1,5 нед и в области костного дефекта в течение 2,5-4 нед. Процессы репарации и регенерации альвеолярной костной ткани после реконструкции протекают аналогично таковым после перелома при условии асептической формы реактивного воспаления [13].

Концепция направленной тканевой регенерации получила перспективу своего развития в виде метода НКР, который нашел применение при дентальной имплантации с целью создания условий для восстановления альвеолярного костного объема посредством остеоиндукции и остеокондукции [30, 44, 45].

В рамках метода НКР стали активно совершенствоваться различные по происхождению и предназначению изолирующие материалы, названные мембранами.

В результате этого НКР стала тем методом, который позволяет создать условия для установки имплантата в соответствии с планом лечения, а значит, расширяет показания к дентальной имплантации [29, 40, 41].

При планировании дентальной имплантации необходимо учитывать количественные и качественные параметры альвеолярной костной ткани челюстей. Необходимыми условиями остеоинтеграции дентальных имплантатов являются их первичная стабильность и максимально возможный контакт поверхности каждого с костью.

Оптимальное, исходя из вышеназванных условий, позиционирование имплантатов при недостаточности объема альвеолярной кости является проблематичным, когда велика вероятность резорбции костной ткани, обнажения резьбы имплантатов, нарушение их стабильности, с чем связано большинство случаев с неудовлетворительными, а порой, неприемлемыми эстетическими и функциональными результатами [28].

Применительно к проведению стоматологического имплантологического лечения Ф. Ренуар и Б. Рангерт [23] в 2004 г. предложили классифицировать альвеолярный костный объем челюстей следующим образом: доступный, необходимый и полезный.

  • Под доступным объемом кости понимают тот объем костной ткани, в который теоретически может быть установлен имплантат при соблюдении неотъемлемых условий для остеоинтеграции (непрогнозируемый хирургический аспект лечения).
  • Необходимый объем — минимальное количество костной ткани, требуемое для установки имплантата, который может функционировать в данной клинической ситуации, исходя из ограничений и факторов риска (прогнозируемый хирургический аспект лечения).
  • Полезный объем — оптимальное количество кости, которое может быть задействовано в данной клинической ситуации для установки имплантатов и полноценного протезирования, исходя из адекватной эстетики и долговременного функционирования (прогнозируемые хирургический и ортопедический аспекты лечения).
  • Развитие теоретических предпосылок и уточнение терминологии, находящих свое отражение в новых методических приемах восстановления/увеличения объема альвеолярной костной ткани челюстей, создание более совершенных мембран и костно-пластических материалов, разработка методик НКР позволят значительно расширить показания к проведению дентальной имплантации с прогнозируемыми положительными отдаленными результатами.
  • Резорбируемые материалы

В качестве основы резорбируемых мембран были предложены и продолжают использоваться полимеры/кополимеры глицериновой, молочной и лимонной кислоты, а также коллаген животного происхождения.

Первым рассасывающимся барьерным материалом для направленной тканевой регенерации, одобренным FDA в 1992 г. после исследований Gottlow и соавт.

, стал GUIDOR — комбинированный многослойный матрикс из полимеров молочной и лимонной кислот, который предотвращал «погружной» рост эпителия.

Далее был сертифицирован рассасывающийся барьерный материал RESOLUT в виде однослойного матрикса из очищенных полимеров молочной и гликолидной кислот. Коллагеновые волокна I и III типов ксеногенного происхождения явились основой для мембраны Bio-Gide [19]. В нашей стране была разработана резорбируемая мембрана Пародонкол, состоящая из коллагена и гидроксиапатита [4].

Главным преимуществом рассасывающихся мембран является отсутствие необходимости проведения повторной операции. Вместе с тем применение резорбируемых мембран при реконструкции альвеолярной костной ткани челюстей непредсказуемо по причине нестабильности барьерных свойств, что связано с быстрым началом процессов их биодеградации, в первую очередь мембран на основе коллагена.

Нерезорбируемые материалы

В 1982 г. W. Gore и соавт. начали изучать способность мембран из политетрафторэтилена (ПТФЭ) предотвращать миграцию эпителия. Первый доступный барьер из ПТФЭ, специально предназначенный для направленной регенерации тканей, был одобрен FDA в 1986 г. Клинические результаты при применении ПТФЭ до настоящего времени считаются эталонными по сравнению с другими барьерными материалами.

Внедрению мембран GORE-TEX способствовали их особые качества: биологическая совместимость, включая свойства биотолерантности, абсолютные барьерные свойства с учетом полупроницаемости, пластичность при моделировании.

При этом их характеризует сравнительно невысокая жесткость, необходимая для сохранения заданного объема реконструкции.

Поэтому мембраны из ПТФЭ даже с встроенным титановым каркасом не способны удержать объем регенерата в значительной по высоте и протяженности зоне восстановления альвеолярного костного объема [16, 37].

Метод НКР при использовании мембран с титановым усилением и непосредственной дентальной имплантацией, когда имплантаты выступают в роли основы для реконструкции, дает возможность прироста альвеолярного костного объема челюстей по высоте до 5 мм [21, 34, 38].

Для НКР при выраженном уменьшении альвеолярного костного объема используются также титановые сетки в виде моделируемых пластин толщиной 0,1-0,2 мм с макроотверстиями 0,1 мм [32, 35]. По аналогии с характеристикой изолирующих свойств у мембран из ПТФЭ как абсолютных титановая сетка обладает свойством абсолютного каркаса для регенерата.

Однако течение процессов репаративной регенерации при использовании нерезорбируемых мембран и титановой сетки нарушается или даже прекращается при их обнажении.

На сегодняшний день и в обозримой перспективе эта проблема будет оставаться одной из самых сложных в реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии, которая потребует своего решения.

В настоящее время восстановление/увеличение альвеолярного костного объема челюстей с помощью различных методик проводится достаточно активно, при этом не решен ряд важнейших вопросов.

Таковыми являются: высокая степень операционной травмы, обусловленная, в том числе, необходимостью в дополнительном хирургическом доступе; несостоятельность швов, обнажение каркасных материалов, уменьшение объема трансплантата/регенерата, вплоть до рассасывания; развитие воспалительно-инфекционных осложнений в зоне реконструкции.

Повышение эффективности метода НКР может быть связано с обоснованием использования титановых сеток различной толщины на основе разработанных четких показаний, включая малоинвазивную хирургическую технику и периоперационный контроль экссудативных/септических форм воспалительного процесса.

Титановый сетчатый каркас поддерживает заданные параметры реконструкции, что оптимизирует условия для репаративной регенерации при создании полезного объема альвеолярной костной ткани.

Такой подход, связанный с новым уровнем решения проблемы устранения недостатка альвеолярного костного объема с ожидаемым его приростом до 10 мм по высоте, способен улучшить прогноз и результаты стоматологического имплантологического лечения.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector